Abstract
À ce jour, la question de l'infertilité tient une place très paradoxale dans le débat public.Peu de sujets ont autant d'implications à la fois individuelles et collectives dans la société française. L'infertilité touche en effet à l'intimité des femmes et des hommes qui la subissent. Elle pose aussi des défis inédits à l'ensemble du système de santé, tant en matière de prévention que de prise en charge curative. Elle vient bousculer le rythme des entreprises. Elle a des conséquences en matière d'égalité entre les sexes. Elle met en jeu les grands équilibres démographiques et par conséquent les grands équilibres sociaux, économiques et géostratégiques. L'infertilité est à la fois une question intime et une question sociétale, qui devrait être placée au coeur des grands enjeux politiques contemporains.Pourtant, malgré ces conséquences multiples, l'infertilité demeure un sujet peu débattu, mal connu, trop souvent ignoré. Un sujet qui met mal à l'aise les familles, mais aussi les décideurs publics. Trop intime, trop douloureuse, trop méconnue, effrayante par sa portée, la question de l'infertilité n'a jusqu'à aujourd'hui jamais fait l'objet d'une approche systématique de politique publique. Elle est encore trop souvent reléguée au second plan, à une simple « histoire de bonne femme », alors qu'elle touche directement 3,3 millions de nos concitoyens -un chiffre qui va croissant.Face à ce défi, les experts et la société civile se mobilisent. Les femmes et les hommes qui vivent l'infertilité dans leur chair, les chercheurs qui l'étudient, les médecins qui y consacrent leur carrière et leur vie, se mobilisent. C'est avec ces acteurs de terrain, spécialistes engagés, membres d'associations et de collectifs, que nous avons préparé et conçu un plan d'action pour répondre à la mission voulue par le ministre des solidarités et de la santé et le secrétaire d'Etat en charge de l'enfance et des familles. Ensemble, en auditionnant des acteurs institutionnels, des spécialistes de la fertilité, des représentants du monde associatif et de la société civile, mais aussi des couples de patients et d'anciens patients, soit plus de 130 auditions réalisées en présentiel et distanciel, nous avons construit un ambitieux plan de lutte contre l'infertilité. Ce sont ces auditions qui nous ont permis d'identifier des actions prioritaires en réponse aux causes de l'infertilité -causes médicales, environnementales et sociétales.Dans un contexte où la fréquence de l'infertilité masculine et féminine n'a cessé d'augmenter de façon particulièrement inquiétante, notamment au cours des vingt dernières années, la mission appelle à la réalisation d'une stratégie nationale de prévention et de recherche sur l'infertilité. Il en va non seulement de l'avenir des millions de couples français qui affrontent au quotidien des situations d'infertilité, mais aussi, à plus long terme, de la préservation de l'espèce humaine.Ce rapport s'inscrit dans le prolongement de la loi bioéthique promulguée le 2 août 2021. L'article 4 de la loi prévoit en effet la mise en place d'un plan national pour lutter contre l'infertilité. Il dispose que « les mesures nationales et pluriannuelles d'organisation concernant la prévention et l'éducation du public, l'information sur la fertilité féminine et masculine, la formation des professionnels de santé et la coordination en matière de recherche et de protocolisation pour lutter contre toutes les causes d'infertilité, notamment comportementales et environnementales, sont définies par arrêté conjoint des ministres chargés de l'éducation nationale, de la santé, de la recherche et de l'écologie ».Conformément à la lettre de mission qui nous a été remise le 4 octobre dernier, notre objectif a donc été de dresser un état des lieux précis quant aux causes de l'infertilité et aux moyens existants pour Février 2021. SYNTHÈSE Avec 3,3 millions de personnes directement touchées en France, l'infertilité est devenue un enjeu de santé publique majeur, sans pour autant avoir jamais été traitée comme telle par les pouvoirs publics.En France comme dans l'ensemble des pays industrialisés, la hausse de l'infertilité résulte tout d'abord du recul de l'âge à la maternité. En quatre décennie, cet âge a augmenté de cinq ans. En 2019, les Françaises avaient leur premier enfant à 29 ans en moyenne. La fertilité déclinant progressivement à partir de 30 ans, les maternités dites « tardives » augmentent mécaniquement le risque d'infertilité.Ce recul de l'âge à la maternité résulte d'un ensemble de facteurs sociétaux. La généralisation du travail féminin et des techniques contraceptives y a contribué. Les sociologues identifient également d'autres déterminants, tels qu'un possible déclin du désir d'enfant chez les jeunes générations, la recherche d'une stabilité professionnelle et affective avant de concrétiser un projet parental, une crise économique ou encore l'absence d'une politique publique facilitant la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. En outre, l'ignorance de nombreux couples sur la réalité du déclin de leur fertilité avec l'âge, conjuguée avec une confiance excessive dans la performance des techniques d'assistance médicale à la procréation, se traduisent par une demande d'accompagnement médical de plus en plus tardif, limitant ainsi les taux de succès.Des facteurs environnementaux sont également à l'origine de la hausse de l'infertilité. Une méta-analyse réalisée en 2017 a fait apparaître un déclin de plus de 50 % de la concentration spermatique chez les hommes des pays industrialisés entre 1973 et 2011, se poursuivant probablement au même rythme depuis cette date. Ce phénomène serait notamment lié à une exposition régulière aux perturbateurs endocriniens. Par ailleurs, de récentes études montrent l'impact négatif des modes de vie occidentaux sur la fertilité des hommes et des femmes, en particulier pendant la période pré-conceptionnelle, à savoir les 6 mois précédant la grossesse : consommation de tabac ou de cannabis, obésité, troubles de l'alimentation… Ces comportements pourraient même produire un effet transgénérationnel, avec des conséquences sur la santé et la fonction reproductrice de l'enfant à naître.L'infertilité est aussi très souvent liée à des causes médicales. Chez les femmes, elle peut avoir une origine mécanique, l'endométriose, par exemple, pathologie répandue mais encore mal connue, provoquant une obstruction des trompes. Elle peut aussi être d'origine hormonale. Ainsi le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est-il la cause la plus fréquente de troubles du cycle menstruel et d'absence d'ovulation. Chez les hommes, l'infertilité peut enfin avoir une origine endocrinienne, testiculaire, ou bien être liée à des lésions des voies génitales. La cause la plus fréquente est la varicocèle.Malgré la multiplicité de ces causes, elles-mêmes souvent combinées, l'infertilité est longtemps demeurée un angle mort des pouvoirs publics. Une première étape consistait donc à bien recenser ces causes et à formuler des pistes concrètes pour les combattre. La mission présente en ce sens six axes d'améliorations formant le cadre d'un plan opérationnel de prévention de l'infertilité