Abstract
Les présentes parties du rapport de recherche sont rédigées dans un ordre chronologique du point de vue du processus historique de transformation globale du système de protection de santé en Espagne. Précisons d'entrée de jeu que le cas espagnol revêt une singularité forte par rapport aux autres pays étudiés dans ce rapport. En effet, c'est le seul terrain retenu où le changement dans les politiques publiques doit être pris en compte à travers le processus plus global du changement de régime. La succession de conjonctures politiques particulières comme celle de la transition démocratique et de la consolidation démocratique ne sont pas sans effets sur la formulation de nouvelles politiques (Genieys, Hassenteufel, 1997). Dans cette perspective, nous avons montré qu'en Espagne, c'est au début des années quatre-vingt, durant la période de consolidation des institutions démocratiques, que de nouvelles politiques publiques s'institutionnalisent. Le secteur de la santé et plus particulièrement celui de la protection maladie n'échappe pas à ce constat. Bien au contraire, le processus de réforme de la protection maladie en Espagne est construit à partir d'une double dynamique : — la première tient à l'héritage d'une forte logique d'autonomie sectorielle au sein de l'appareil d’État que la politique de couverture universelle ne remettra en cause que partiellement ; — la seconde dynamique relève de l'invention institutionnelle comme l'atteste le processus de dévolution de ces compétences sectorielles dans le domaine des compétences d'action publique des Communautés autonomes. Ces deux dynamiques loin de s'exclure se chevauchent tellement (au sens de overlap) dans la réalité empirique depuis l'institutionnalisation de « l’État des autonomies » (Genieys, 1997), qu'elles ont conduit à la construction d'un système de protection sociale « hybride » et multi-niveaux, fortement contingent des rapports politiques qu’entretiennent le centre et ses périphéries. Ce n’est qu’au terme de ce détour que nous pourrons mettre en perspective le rôle de la Catalogne dans la diffusion de la concurrence et la redéfinition de la protection maladie. En effet, si la mise en concurrence est portée aujourd’hui avec un certain succès par les acteurs politiques catalans, alimentée par les économistes de la santé, celle-ci n’est intelligible qu’à travers une logique de démarcation avec le centre (Madrid).