Résumé
La PaCO2 est un déterminant essentiel de la régulation du débit sanguin cérébral, et une mauvaise gestion de celle-ci peut être délétère sur la perfusion cérébrale notamment en situation d’hypothermie [1]. Lors d’une hypothermie thérapeutique (HT) deux stratégies s’opposent pour déterminer les objectifs de PaCO2 : soit après correction de la température à 37°C (alpha-stat), soit à température réelle du patient (pH-stat). L’objectif de cette étude était de comparer le risque d’hypoperfusion cérébrale en fonction de ces deux stratégies, lors des phases d’hypothermie et de réchauffement post-arrêt cardiaque.
Dans une étude prospective, randomisée, contrôlée, en intention de traiter, monocentrique, l’ensemble des patients traités par HT post-arrêt cardiaque ont été inclus dans l’unité de réanimation polyvalente de notre CHRU. L’étude a eu un accord du CPP, la famille de chaque patient a donné son consentement éclairé.
Tous ces patients ont bénéficié d’un protocole d’HT durant 24heures entre 33 et 34°C avec maintien de la pression artérielle moyenne supérieure à 80mmHg, suivi d’un réchauffement progressif à 0,2°C par heure. Durant cette période, la ventilation était adaptée afin d’obtenir une PaCO2 mesurée à 37°C (groupe alpha-stat) ou corrigée à la température du patient (groupe pH-stat) entre 36 et 42mmHg.
La perfusion cérébrale était évaluée par la mesure de la saturation veineuse jugulaire interne (SvjO2) et de l’index de pulsatilité (IP) au doppler transcrânien toutes les 6heures pendant les 48 premières heures. Une hypoperfusion cérébrale était définie par une SvjO2<65 % et/ou un IP>1,4.
L’analyse statistique a utilisé le test de Fisher avec un seuil de significativité pour p<0,05.
De janvier 2014 à février 2015, 23patients ont été randomisés et analysés, soit 12patients dans le groupe alpha-stat et 11patients dans le groupe pH-stat.
Durant toute la période d’évaluation, la différence des PaCO2 moyennes (avec ou sans correction de température) était de 4,8mmHg entre les deux groupes.
Durant toute la phase d’hypothermie, une SvjO2<65 % était retrouvée chez 9patients alpha-stat (75 %) et 6patients pH-stat (55 %) (NS), un IP>1,4 chez 8patients alpha-stat (67 %) et 3patients pH-stat (27 %) (NS).
Un épisode d’hypoperfusion cérébrale (tel que défini ci-dessus) était identifiable chez 11patients alpha-stat (92 %) contre 5patients pH-stat (45 %) dans les 6 premières heures (p=0,03), chez 7patients alpha-stat (58 %) contre 3patients pH-stat (27 %) entre la 6e et 24e heures (NS), et chez 3patients alpha-stat (25 %) contre 5patients pH-stat (45 %) au-delà de la 24e heure durant la phase de réchauffement (NS) (Fig. 1).
Le risque d’hypoperfusion cérébrale paraît plus important avec une stratégie alpha-stat, notamment en début d’HT, et pourrait être préjudiciable au pronostic du patient. Ces données rejoignent les données de travaux récents qui préconisent une gestion de la PaCO2 corrigée à la température réelle du patient en cours d’HT [2].