Résumé
In addition to motor deficits, central nervous system disorders combine major alterations in the motor pattern with spasticity and over time, contractures. Their varied clinical presentation makes their assessment and the therapeutic strategy more complex. For these reasons, tendon transfers in this population will have more limited indications and above all, will have to be integrated into a complex surgical program combining other procedures such as tendon lengthening, selective neurotomies and joint stabilization. The surgical strategy is far from being obvious. When faced with clinical presentations having very different objectives—functional or comfort only—it is difficult at first sight to build a standardized surgical program. We therefore propose a method to evaluate these patients, thanks to a score (INOM) that integrates prognostic factors and parameters to be corrected surgically. Three components guide this program: a prognostic factor (proximal motor control of the shoulder and elbow), correction of abnormal limb postures and restoration of active elbow, wrist and finger extension. The surgical strategy can be constructed from the INOM score which establishes the priorities for care. Nerve blocks and botulinum toxin injections are essential tools for this analysis. They help distinguish between spasticity and contracture, and can unmask certain antagonistic muscles. A tendon transfer in this population will be just as effective by the function it restores as by the action it suppresses in a malpositioned limb. For each joint, we describe the indications for tendon transfers and their relative role among the techniques with which they must be combined.
Les paralysies centrales ne se limitent pas à un déficit moteur binaire; elles y associent la spasticité et avec le temps des rétractions, mais aussi des troubles majeurs du schéma moteur. Un polymorphisme clinique important rend plus complexes leur évaluation et la construction d’une stratégie thérapeutique. Pour toutes ces raisons, les transferts tendineux dans cette population auront des indications plus restreintes que dans les paralysies périphériques, ils s’intégreront en général dans un programme chirurgical complexe associant de façon variable allongements tendineux, dénervations sélectives et stabilisations articulaires. Face à des tableaux cliniques aux ambitions très différentes, fonctionnelles ou seulement de confort, il est difficile de prime abord de construire un programme chirurgical standardisé. Nous proposons donc dans cet article une méthode d’évaluation de ces patients, grâce à un score (INOM) basé sur les facteurs pronostiques fonctionnels et les paramètres devant être corrigés chirurgicalement pour améliorer la préhension.
Trois axes guident ce programme: un facteur pronostique—la commande motrice proximale de l’épaule et du coude—la correction des attitudes vicieuses et la restitution d’une extension active du coude, du poignet et des doigts. Le score INOM met en avant les priorités de la prise en charge permettant la construction de la stratégie chirurgicale. La spasticité masque souvent l’évaluation motrice de ces patients, les blocs anesthésiques et les injections de toxine botulinique sont des outils essentiels à cette analyse. Ils permettent de faire la part des choses entre spasticité et rétraction, mais aussi de démasquer certains muscles antagonistes. Un transfert tendineux dans cette population sera tout autant efficace par la fonction qu’il restaure que par la suppression de son action néfaste sur la genèse d’une attitude vicieuse. Nous rapportons ainsi pour chaque segment articulaire les indications des transferts tendineux et leurs places relatives parmi les techniques auxquelles ils doivent être combinés.