Résumé
Adjuvant radiotherapy is a key component in the management of breast cancer. After breast-conserving surgery for invasive carcinoma, adjuvant irradiation is systematically recommended regardless of patient characteristics, as it reduces the risk of local recurrence and improves survival. A boost to the tumour bed is indicated for patients under 50years of age. Partial breast irradiation may be considered as an alternative to whole-breast irradiation, but only in carefully selected and fully informed patients. For ductal carcinoma in situ, postoperative irradiation is also systematically recommended after lumpectomy. After mastectomy, chest wall irradiation is indicated for pT4 tumours or in the presence of nodal involvement; it may be individualized for pT3 or pN1 tumours. When neoadjuvant chemotherapy precedes mastectomy, radiotherapy is recommended if the initial tumour was classified as T3–T4 or if clinical or radiological nodal involvement was present prior to chemotherapy, indication which can be questioned in the absence of lymph node involvement on the surgical specimen, depending on the tumour subtype. Axillary irradiation is indicated based on nodal dissection findings and may be considered in cases of sentinel node involvement without dissection. Supraclavicular and infraclavicular nodal irradiation is recommended in cases of histologically proven axillary involvement, while internal mammary node irradiation should be evaluated individually, based on the benefit/risk balance, particularly due to potential cardiac toxicity. Moderate hypofractionation is now the standard for whole-breast irradiation after lumpectomy, regardless of patient profile, due to its equivalent efficacy compared to conventional fractionation. It is also feasible for chest wall irradiation. Furthermore, recent randomized trials have shown that moderate hypofractionation can be applied to nodal irradiation without increased toxicity. For whole-breast irradiation alone, ultra hypofractionation (26Gy delivered in five fractions) has demonstrated non-inferiority to moderate hypofractionation. Target volume delineation for the breast with or without boost, chest wall, and nodal areas relies on clinical, surgical, pathological, and initial imaging data. Various techniques are available (three-dimensional conformal radiotherapy or intensity-modulated radiotherapy); the selected approach should optimize target coverage while respecting organ-at-risk constraints. Respiratory gating should be offered when it helps reduce exposure to organs at risk, particularly the heart. Adjuvant chemotherapy is generally not delivered concurrently with radiotherapy. Hormone therapy may be initiated before, during, or after irradiation.
La radiothérapie adjuvante est un élément central dans la prise en charge du cancer du sein. Après un traitement conservateur pour un carcinome infiltrant, une irradiation complémentaire est systématiquement recommandée, indépendamment des caractéristiques de la patiente, car elle réduit le risque de récidive locale et améliore la probabilité de survie. Un complément de dose (boost) dans le lit tumoral est indiqué chez les patientes de moins de 50ans. L’irradiation partielle du sein peut être envisagée comme alternative à l’irradiation complète de la glande mammaire, mais uniquement chez des patientes soigneusement sélectionnées et pleinement informées. Pour les carcinomes canalaires in situ, une irradiation postopératoire est également systématique après tumorectomie Après une mastectomie, une irradiation de la paroi thoracique est requise en cas de tumeur classée pT4 ou en présence d’une atteinte ganglionnaire, elle peut être individualisée pour les tumeurs de stade pT3 ou pN1. Lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante précède la mastectomie, une irradiation est recommandée si la tumeur initiale était classée T3-T4 ou si une atteinte ganglionnaire clinique ou radiologique était présente avant la chimiothérapie, indication qui peut être remise en question en l’absence d’atteinte ganglionnaire sur la pièce opératoire, en fonction du sous type tumoral. L’irradiation axillaire peut être discutée en fonction des données du curage axillaire et peut être proposée en cas d’atteinte du ganglion sentinelle en l’absence de curage complémentaire. L’irradiation des aires sus- et sous-claviculaires est indiquée en cas d’atteinte histologique axillaire, tandis que l’irradiation de la chaîne mammaire interne doit faire l’objet d’une évaluation individualisée en fonction du rapport bénéfice-risque, notamment en raison de la toxicité cardiaque potentielle. L’hypofractionnement est désormais le standard pour l’irradiation mammaire après tumorectomie, indépendamment du profil de la patiente, en raison de son efficacité équivalente au fractionnement classique. L’hypofractionnement modéré est également réalisable pour l’irradiation de la paroi thoracique. En outre, les données récentes d’essais randomisés ont démontré que l’hypofractionnement modéré pouvait s’envisager pour l’irradiation des aires ganglionnaires sans majoration de la toxicité. En ce qui concerne l’irradiation du sein seul après tumorectomie, l’ultra hypofractionnement (26Gy délivrés en cinq fractions) a prouvé sa non-infériorité par rapport à l’hypofractionnement modéré. La délinéation du sein avec ou sans complément d’irradiation du lit opératoire, de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires repose sur une analyse conjuguant données cliniques, chirurgicales, anatomopathologiques et d’imagerie initiale. Différentes techniques sont possibles (irradiation conformationnelle tridimensionnelle ou avec modulation d’intensité); le choix doit optimiser la couverture des volumes cibles tout en respectant les contraintes aux organes à risque. L’asservissement respiratoire doit être proposé lorsque celui-ci permet de limiter la dose dans les organes à risque et en particulier au cœur. La chimiothérapie adjuvante est généralement non concomitante à la radiothérapie. L’hormonothérapie peut débuter avant, pendant ou après l’irradiation.