Résumé
La mortalité dans l’année qui suit une HD est de l’ordre de 20 à 40 % chez les malades atteints de cirrhose. La plupart des études ont étudié des malades « tout venant » dont peu nécessitaient la réanimation. Les études évaluant le pronostic des patients cirrhotiques admis en réanimation ne stratifient pas le sous-groupe des patients présentant une HD.
Etudier le pronostic à court terme des patients cirrhotiques admis en réanimation pour HD par HTP.
Etude monocentrique, descriptive, observationnelle, à partir d’une base informatique de données cliniques saisies de manière prospective. Les patients cirrhotiques consécutivement admis pour HD en réanimation, ont été inclus. Les patients dont l’origine du saignement n’était pas retrouvée, ou qui n’était pas en rapport avec l’HTP ont été exclus. 139 paramètres ont été recueillis, incluant le score de Child-Pugh, le score de MELD, l’index de gravité IGS II calculé 24 h après l’admission, le score SOFA calculé à partir du nombre de défaillances d’organe (respiratoire, hémodynamique, rénale, neurologique, hématologique), les traitements de l’HD, les infections et les paramètres de réanimation. Le pronostic immédiat de la population générale a été étudié. Une régression logistique univariée puis multivariée a été réalisée entre les patients décédés et vivants, afin de déterminer les facteurs prédictifs indépendants de mortalité en réanimation.
97 patients totalisant 101 admissions ont été analysés : 82 hommes et 19 femmes, âge moyen 54
±
10 ans, MELD moyen 20
±
10, Child-Pugh C dans 40 % des cas, IGS II moyen 46
±
23. L’étiologie de la cirrhose était alcoolique et/ou virale dans 93 % des cas. 77 patients ont eu un traitement endoscopique, 22 patients une sonde hémostatique de tamponnement, 21 patients un TIPS. La mortalité globale était de 37 %. Elle était respectivement de 100 %, 53 %, 43 %, et 33 %, si plus de 4, 3, 2, ou 1 défaillance(s) d’organe. En analyse univariée, l’IGS II, le score de MELD, le score de Child-Pugh, la présence d’ascite, l’intubation à l’admission, la diurèse, l’activité des transaminases, le taux de plaquettes, le taux de lactates, la créatinine sérique, le rapport PaO
2/FiO
2, la mise en place d’une sonde hémostatique, l’utilisation de diurétiques, le nombre de culots globulaires, la nécessité de dialyse rénale, le score SOFA de défaillance d’organe et la récidive hémorragique, étaient des facteurs associés à la mortalité. En analyse multivariée, la récidive hémorragique, OR 3,8 [1,1-14,2], l’activité des ASAT
≥
à 90 UI/l, OR 4,1 [1,1-15], la présence d’une défaillance respiratoire, OR 5,1 [1,4-17,7], et l’IGS II à la 24
ème h
≥
à 38, OR 8,3 [2,3-29,5], étaient identifiés comme facteurs indépendants prédictifs de mortalité en réanimation.
Dans cette cohorte de patients cirrhotiques admis pour HD par HTP, la survie en réanimation est de 63 %. Elle est corrélée au nombre de défaillances d’organe. La prévention de la récidive hémorragique et la prise en charge précoce de la défaillance respiratoire sont primordiales car elles apparaissent comme des facteurs indépendants de mortalité. La mise en place précoce d’un TIPS doit être discutée.