Résumé
Les inhibiteurs du check-point immunologique (ICI) prennent une place grandissante dans l’arsenal thérapeutique des cancers. Ces traitements, qui consistent à rediriger le système immunitaire de l’hôte contre les cellules cancéreuses, ont conduit à l’émergence de nouveaux effets indésirables dysimmunitaires, avec un spectre très large. Les atteintes cardiovasculaires ont été rapportées plus récemment. Les myocardites posent notamment de multiples problèmes, d’une part, car leur taux de mortalité semble atteindre les 50 %, d’autre part, car elles constituent un véritable défi diagnostique. En l’absence de facteurs pronostiques bien identifiés, leur prise en charge n’est pour l’heure pas codifiée, et pourrait reposer sur la corticothérapie ou les immunosuppresseurs.
Nous avons ici souhaité rapporter l’expérience du groupe récemment constitué en partenariat entre le CHU et l’institut du cancer de Montpellier dans la gestion des myocardites immuno-induites.
Nous avons identifié dix patients pris en charge pour myocardite dans le cadre du réseau « toxicités et immuno-oncologie » entre juin 2018 et août 2019. Le sex-ratio était de 1, l’âge moyen de 62,9 ans (33–84). Quatre types histologiques de cancers étaient représentés (poumon, mélanome, rein), trois patients avaient reçu une bithérapie, et le reste une monothérapie (avec anti-PD-1 et anti-PD-L1). Neuf avaient un facteur de risque cardiovasculaire préexistant, dont sept un tabagisme actif ou passé. Quatre patients avaient une maladie auto-immune préexistante (une myasthénie, un vitiligo, deux polymyosites paranéoplasiques). Seulement quatre patients avaient bénéficié d’un screening cardiologique préthérapeutique (trois un dosage de troponine, un une échocardiographie de référence). La myocardite survenait en moyenne après 39,4jours (2–64). Neuf patients étaient cliniquement symptomatiques, l’ECG était pathologique chez six patients (dont deux troubles conductifs et deux troubles rythmiques), tous avaient une troponinémie élevée, sept un N-pro-BNP anormal, une anomalie échocardiographique ou IRM. La biopsie endomyocardique, réalisée chez deux patients, révélait un infiltrat de lymphocytes T cytotoxiques. Quatre patients avaient une myosite associée à la myocardite. Deux patients avaient des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (anti-RACh) positifs et présentaient des taux de troponine significativement supérieurs (p=0,044). Chez deux patients chez qui la recherche d’anticorps anti-myocarde a été effectuée, ceux-ci s’avéraient positifs. Le bilan immunologique révélait par ailleurs des antinucléaires sans spécificité chez quatre malades, et des anti-CCP et -scl70 chez une patiente, sans corrélation clinique. En ce qui concerne le traitement, tous les patients ont reçu des corticoïdes, avec des boli à la phase initiale. Nous avons procédé à des échanges plasmatiques chez six patients. Deux patients atteints de myosites ont également reçu des immunoglobulines intraveineuses en association à des immunosuppresseurs (méthotrexate, mycophénolate mofetil). Au total, après un suivi moyen de 180jours (19–571), l’évolution cardiologique aura été favorable chez 9 patients, avec diminution des biomarqueurs et amélioration en ETT et/ou IRM. Nous rapportons un seul décès lié à la toxicité myocardique, en lien avec une myasthénie préexistante.
Bien que reposant sur un petit effectif, notre série semble montrer une mortalité bien inférieure à celle habituellement décrite dans la littérature. L’association à une myosite et à la positivité d’anti-RACh semble avoir une valeur pronostique péjorative dans ce contexte. Le dosage systématique de la troponine permettrait de dépister plus précocement ces myocardites.
Des études prospectives avec de plus larges effectifs sont nécessaires pour mieux guider la prise en charge des patients atteints de myocardites sous ICI.