Résumé
La branche profonde du nerf ulnaire (BPNU) chemine radialement en avant de l’arche métacarpienne et des muscles interosseux après la loge de Guyon et est à risque de lésion lors de fractures ou luxations carpo-métacarpiennes. Son atteinte a été rapportée secondairement à des fractures du pisiforme ou à l’ostéosynthèse des 4e et 5e métacarpiens. Nous présentons le premier cas de lésion distale de la BPNU après ostéosynthèse itérative d’une fracture diaphysaire du 3e métacarpien.
Une patiente droitière de 71 ans, a bénéficié de deux ostéosynthèses itératives pour fracture spiroïde de la diaphyse du 3e métacarpien gauche. La première ostéosynthèse a été réalisée par deux vis, reprise à 15jours pour déplacement secondaire avec réduction par plaque vissée par voie dorsale. Après immobilisation, la patiente rapportait un déficit fonctionnel du pouce et de l’index. Elle nous est adressée à 2 ans et demi postopératoire avec une fracture consolidée, sans protrusion de vis, ni raideur articulaire et une paralysie dans le territoire distal de la BPNU, confirmé par échographie, IRM et électroneuromyogramme. Elle présentait cliniquement une amyotrophie des 1er et 2e espaces interosseux, une paralysie complète du 1er interosseux dorsal (M0) avec impossibilité d’abduction de l’index, une paralysie de l’adducteur (M0) et du court fléchisseur du pouce (M3), un signe de Froment, sans aucun déficit sensitif.
Compte tenu de l’ancienneté de la paralysie, de l’âge et de l’importance du handicap fonctionnel, un traitement chirurgical palliatif a été réalisé. Il a consisté en un transfert tendineux de l’extenseur court du pouce vers le 1er interosseux dorsal, associé à une arthrodèse métacarpo-phalangienne du pouce.
À un an postopératoire, la patiente était indolore, très satisfaite, avec une bonne récupération fonctionnelle : amélioration de l’abduction active de l’index (M4/M5), négativation du signe de Froment, restauration des pinces fines et fortes pouce-index, score de Kapandji à 9 et QuickDash à 13,6/100.
La BPNU a un trajet oblique ulno-radial et proximo-distal à partir de la 5e articulation carpo-métacarpienne vers la diaphyse du 1er métacarpien. Sa distance de croisement avec chaque métacarpien varie de 2,6cm au 5e métacarpien à 4cm au 1er metacarpien, par rapport à la ligne piso-scaphoïdienne.
La BNPU est vulnérable lors de l’ostéosynthèse métacarpienne par trajet trop profond du méchage ou du brochage, ou protrusion du matériel. Ces lésions sont fréquemment méconnues ou diagnostiquées tardivement.
Une bonne connaissance anatomique est essentielle pour prévenir ces lésions lors des ostéosynthèses des fractures métacarpiennes.