Résumé
Les grandes pertes de substance du nerf médian sont difficiles à traiter par les greffes nerveuses conventionnelles qui donnent de mauvais résultats cliniques. Les greffes nerveuses vascularisées semblent montré de meilleurs résultats. Le nerf médian étant le nerf de la motricité fine et de la sensibilité pouce index, il est primordial de restituer sa fonction.
Nous rapportons les résultats d’un cas de greffe nerveuse vascularisée inversée du nerf ulnaire sur le nerf médian chez une patiente de 20ans, victime d’une plaie balistique du creux axillaire ayant entraîné une perte de substance de ces deux nerfs sur environs 15cm. Un pontage de l’artère humérale et une couverture cutanée par lambeau de grand dorsal ont été réalisés en urgence. À sept mois post-traumatique, une greffe de nerf ulnaire vascularisée inversée, pédiculée sur l’artère collatérale ulnaire proximale a été réalisée. Pour pallier à la paralysie ulnaire, une chirurgie palliative secondaire a été réalisée, avec transfert de l’extenseur propre de l’index sur l’opposant et le court adducteur du pouce, complétée par des capsulodèses métacarpophalangiennes des doigts longs selon la technique de Zancolli.
À huit ans de recul, la sensibilité du territoire médian était à S3 et la force des fléchisseurs à M4. L’enroulement des chaînes digitales était complet et la patiente avait récupéré une bonne opposition-antépulsion du pouce.
Les indications de greffes nerveuses vascularisées sont les lésions nerveuses proximales et les pertes de substance nerveuse supérieures à 6cm. L’intérêt de la greffe de nerf ulnaire vascularisé est la longueur du greffon qui peut être prélevé jusqu’au poignet, permettant d’obtenir plus de 30cm de greffon. L’artère collatérale ulnaire proximale permet de suppléer la vascularisation de toute la longueur du nerf et présente l’intérêt d’être anatomiquement relativement constante.