Résumé
Le traitement du cancer a été profondément modifié ces dernières années avec l’introduction des inhibiteurs du checkpoint immunologiques (ICI). Le pronostic de certains cancers, tels le mélanome ou le cancer pulmonaire non à petites cellules s’en est trouvé largement amélioré [1,2]. Ces traitements sont cependant à l’origine d’effets secondaires appelés effets indésirables liés à l’immunothérapie (EILI), dont les atteintes les plus fréquentes (digestives, cutanées, endocriniennes) sont maintenant bien décrites, et relativement simples à diagnostiquer et traiter [3]. A contrario, certaines atteintes plus rares comme la myocardite sont peu décrites, alors que le taux de mortalité est élevé (jusqu’à 40 %) et de prise en charge plus délicate.
Nous avons conduit une étude transversale rétrospective multicentrique sur une période allant de juillet 2019 à novembre 2020. Les critères d’inclusion étaient : traitement par un inhibiteur du checkpoint immunologique, survenue d’une suspicion de myocardite en s’appuyant sur les critères de la société européenne de cardiologie, données de suivi disponibles pour chaque patient. Les myocardites étaient classées en possible/probable/définies selon des critères internationaux, la sévérité a été cotée en utilisant la classification CTCAE v5.0.
Vingt-neuf patients ont été inclus, de 6 centres différents, avec un âge médian de 69 (32-83) ans. Les cancers traités étaient majoritairement pulmonaires (10 patients), des mélanomes (8 patients), ou urothéliaux (4 patients). La myocardite survenait dans un délai médian de 39 (2-181) jours, principalement avec des anti-PD1 (16 patients, 55 %). La plupart des patients (83 %) étaient symptomatiques, la dyspnée étant le symptôme le plus fréquent (17 patients, 59 %). Tous avaient une troponine HS élevée, avec une médiane de 5,35 fois la normale supérieure, l’ECG montrait des anomalies chez 19 patients (68 %), alors que l’ETT était disponible chez 27 patients et montrait une FEVG altérée chez 10 d’entre eux (37 %). Une IRM cardiaque a été réalisée chez 24 patients, montrant une prise de contraste tardive chez 9 d’entre eux (37 %). Quatorze patients (48 %) ont subi une coronarographie, et 6 ont bénéficié d’une biopsie endomyocardique. Ces dernières montraient chez 5 patients une infiltration lymphocytaire, majoritairement CD8+. Parmi les toxicités associées, la myosite était la plus fréquente (13 patients, 45 %), suivie du syndrome sec (11 patients, 38 %). Les patients les plus sévères (CTCAE grade 4 et 5, n=11) avaient un taux plus important de maladies auto-immunes systémiques préexistantes (5 patients contre 1, p=0,018), une fréquence cardiaque plus élevée à l’admission (113 contre 79,5, p=0,001), une troponinémie d’entrée plus élevée (42 fois la norme supérieure contre 3,55, p=0,001), et présentaient plus souvent des anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine (5 contre 0, p=0,001). L’analyse en courbe ROC nous a permis de sélectionner une valeur seuil de troponinémie à 4,89 fois la norme supérieur (sensibilité=90,9 %, spécificité 66,7 %) pour prédire l’évolution vers une forme grave. Concernant le traitement, la plupart des patients (28) ont reçu des corticoïdes, le plus souvent après des bolus initiaux (19 patients, 68 %). Les autres modalités de traitement concernaient les plasmaphérèses (10 patients), les immunoglobulines polyvalentes (8 patients), et d’autres immunosuppresseurs (5 patients). 7 patients (24 %) sont morts lors de la prise en charge initiale. Nous disposions d’une évaluation de la réponse carcinologique chez 21 patients, dont seulement 1 présentait une progression de la maladie. Au cours du suivi (d’une médiane de 4 mois), 7 patients supplémentaires sont décédés. 6 patients ont reçu à nouveau un traitement par ICI, seulement 1 ayant présenté une rechute de myocardite.
Certains facteurs de mauvais pronostic ont été mis en évidence, comme un taux élevé de troponine à l’admission, ce qui pourrait aider à la décision thérapeutique. La mortalité est moindre dans notre série, possiblement par le dépistage de formes subintrantes en dosant la troponine de façon systématique. Cependant, la contre-indication définitive de l’immunothérapie sera peut être à rediscuter selon la balance bénéfice/risque.