Résumé
IntroductionLa survie globale (OS) du mélanome avancé Braf muté est actuellement de l’ordre de 50 % à 10 ans grâce aux thérapies ciblées associant l’inhibition de Braf et de Mek, ainsi qu’à l’immunothérapie (IT). Nous souhaitons confirmer les résultats de l’essai Dreamseq montrant la supériorité de la séquence ipilimumab + nivolumab en première ligne suivi de dabrafénib + tramétinib versus inversement en émulant un essai clinique utilisant la base de données Melbase (NCT02828202).Matériel et méthodesNous avons utilisé les données du registre prospectif Melbase. Les patients atteints d’un mélanome avancé muté Braf naïfs de traitement adjuvant, traités en 1ère ligne soit par IT soit dabrafénib + tramétinib de février 2015 à novembre 2022 ont été considérés pour l’étude. Nous avons émulé l’essai randomisé Dreamseq selon le cadre d’émulation d’un essai cible. Le groupe1 recevait la séquence IT suivie de dabrafénib + tramétinib en cas de progression versus la séquence inverse (groupe2). L’émulation de l’essai cible consistait à 1) appliquer les critères d’éligibilité ; 2) allouer les participants à chacune des stratégies en fonction du premier traitement reçu ; 3) corriger les facteurs de confusion initiaux par pondération par l’inverse de la probabilité de traitement ; 4) censurer artificiellement le suivi des participants en cas de déviation à la stratégie assignée pour l’analyse ; 5) corriger le biais de sélection temps-dépendant induit par cette censure artificielle par pondération par l’inverse de la probabilité de censure 6) analyser l’essai émulé. Le critère d’évaluation principal était l’OS (12, 24, 36 mois) et les critères d’évaluation secondaires étaient la survie sans progression (PFS), la meilleure réponse et la tolérance.RésultatsSur les 495 patients analysés, 480 (n = 229 groupe1 et n = 251 groupe2) ont été inclus dans l’analyse de pondération. Après pondération, le taux de l’OS à 12, 24 et 36 mois était de 83,7 %, 64,1 %, 53 % pour le groupe 1 et de 66,3 %, 39,6 %, 34,0 % pour le groupe 2 ; le taux de PFS était de 36,0 %, 26,4 %, 22,8 % (groupe 1) et de 30,4 %, 10,8 %, 7,2 % (groupe 2). La réponse objective de 1ère ligne était de 56,9 % (groupe1) et 62,7 % (groupe 2) de patients. Les effets indésirables associés tout grade confondu étaient plus fréquents dans le groupe1 (88,8 % et 74,9 % groupe 2). 2 patients sont décédés des suites d’une toxicité dans le groupe1 de 1ère ligne.DiscussionLe taux d’OS à 2 ans pour Dreamseq est de 71,8 % (équivalent du groupe1) et 51,5 % (équivalent du groupe2) soit une différence absolue de 20 % entre les deux bras. Les données de survie sont moins bonnes en vie réelle mais l’écart dans Melbase est au moins aussi important à 2 ans avec 24 %. La population en vie réelle n’est pas la même dans les études cliniques. Même si les facteurs de confusion initiaux entre les groupes sont corrigés, la comparaison entre l’essai Dreamseq et Eloquence peut être discutable.ConclusionLes résultats confirment que les patients qui ont commencé leur séquence de traitement par IT ont eu une meilleure survie.