Résumé
En France, un diabète de type 1 était présent chez 0,2 % des femmes ayant accouché en 2021, et un diabète de type 2 chez 0,3 %. Concernant la prise en soins en préconceptionnel, quel que soit le type de diabète, il est proposé d’obtenir une HbA1c < 6,5 %. Pour les femmes utilisant une mesure continue du glucose (MCG), il est proposé d’atteindre au moins 70 % du temps dans la plage cible soit 0,70–1,80 g/L (3,9–10 mmol/L). Le bilan préconceptionnel comprendra : 1) un dosage de l’HbA1c ; 2) le bilan de retentissement microangiopathique ; 3) le bilan de retentissement macroangiopathique 4) la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire associés 5) un dosage de la TSH chez les femmes vivant avec un diabète de type 1 (DT1) et la recherche d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil à l’interrogatoire en cas de DT2 et en cas d’obésité pour les femmes vivant avec un DT1. Pour améliorer l’équilibre glycémique préconceptionnel, il est proposé la mise en place d’un système de MCG chez toutes les femmes vivant avec un DT1 et de discuter la mise en place un traitement par délivrance automatisée d’insuline (DAI) en prévision d’une grossesse dans le cadre d’une décision médicale partagée. En cas de DT2, il est proposé un traitement par metformine et/ou par une insulinothérapie si nécessaire. Les autres traitements antidiabétiques doivent être arrêtés en préconceptionnel. Il est proposé : 1) d’interrompre les traitements par statines et les traitements anti-hypertenseurs potentiellement tératogènes et de les remplacer par des traitements compatibles avec la grossesse ; 2) de dispenser systématiquement chez les femmes fumeuses un conseil d’arrêt du tabac avec proposition d’accompagnement par un soignant formé en tabacologie ; 3) de débuter une supplémentation par 0,4 mg d’acide folique par jour en préconceptionnel. Enfin, il est proposé d’aborder régulièrement durant le suivi chez les femmes en âge de procréer l’importance de la programmation de la grossesse ; de réaliser une prise en soins diététique afin d’améliorer l’équilibre glycémique et dans certains cas envisager une perte pondérale en amont de la grossesse et d’inciter les femmes à pratiquer une activité physique dans l’optique d’améliorer l’équilibre glycémique. Concernant la prise en soins en cours de grossesse, il est proposé de maintenir les objectifs métaboliques suivants au cours de la grossesse : Glycémie plasmatique à jeun < 0,95 g/L (< 5,3 mmol/L) et postprandiale à 2 h < 1,20 g/L (< 6,7 mmol/L) ; Temps dans la cible (0,63–1,40 g/L [3,5–7,8 mmol/L]) supérieur à 70 % pour les DT1 et supérieur à 90 % pour les DT2 ; HbA1c pendant la grossesse < 6 %, en limitant tant que possible les hypoglycémies. Il est proposé d’utiliser la MCG en cas de DT1 au cours de la grossesse. En cas de DT2, il est proposé d’utiliser une MCG ou de maintenir les auto-surveillances glycémiques capillaires pluriquotidiennes dans le cadre d’une prise en soins individualisée. Chez les femmes vivant avec un DT1, il est proposé, au cours de la grossesse, de mettre en place un traitement par délivrance automatisée de l’insuline (DAI). En cas de DT2, il est proposé d’introduire une insulinothérapie. Une adjonction/un maintien de la metformine est à discuter au cas par cas en fonction du phénotype du diabète et de l’équilibre glycémique. Il est proposé la mise en place d’un suivi régulier avec un diabétologue et un suivi mensuel par un gynécologue-obstétricien en lien avec une maternité dès le premier trimestre. Le suivi pourra être renforcé au troisième trimestre en fonction des antécédents, du traitement, du déroulement de la grossesse et de l’équilibre glycémique. Concernant le suivi échographique, il est proposé de réaliser une échographie entre 36 et 37 SA pour évaluer la croissance fœtale afin de guider les modalités et l’âge gestationnel de naissance. Concernant la surveillance par enregistrement du rythme cardiaque fœtal, les données sont insuffisantes pour émettre une proposition quant à son utilité pour prédire la survenue d’une mort fœtale. Les données sont insuffisantes pour émettre une proposition quant à l’intérêt d’une prescription systématique d’aspirine pendant la grossesse pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale. Il est proposé de réaliser la corticothérapie anténatale dans les mêmes indications que chez les femmes non diabétiques, avec une surveillance de l’équilibre glycémique maternel étroitement en hospitalisation et une majoration des doses habituelles d’insuline pendant les jours suivant l’administration de corticostéroïdes. Concernant les complications aigues du diabète, il est proposé d’identifier les femmes ne percevant pas cliniquement leurs hypoglycémies afin d’adapter la surveillance et de prévenir les femmes avec un DT1 du risque accru d’hypoglycémie survenant au premier trimestre de grossesse. Concernant l’acidocétose diabétique, il est proposé de réaliser une cétonémie capillaire en présence de signes cliniques évocateurs d’acidocétose (nausées, vomissement et douleurs abdominales) et de manière systématique en cas de glycémie supérieure ou égale à 2 g/L (11 mmol/L). Il est proposé de rechercher une rétinopathie diabétique (RD) chez les femmes par un suivi ophtalmologique trimestriel pendant la grossesse pouvant être mensualisé en cas de facteurs de progression. Concernant le dépistage de la néphropathie diabétique, il est proposé une évaluation initiale de la fonction rénale avant la grossesse ou au premier trimestre puis un suivi mensuel en cas de diagnostic de néphropathie diabétique. En cas d’hypertension artérielle, il est proposé d’avoir comme objectif une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg. Concernant la gestion de la naissance dans un contexte de diabète préexistant à la grossesse, il est proposé devant une suspicion de poids fœtal supérieur à 4500 g de réaliser une césarienne afin de réduire le risque de paralysie du plexus brachial et des autres traumatismes néonataux associés. Compte tenu des risques de mort fœtale, il est proposé d’envisager la naissance entre 37 SA et 38+6 SA. L’âge gestationnel de naissance dépendra de l’existence d’éventuelles comorbidités, de l’équilibre glycémique et de l’estimation du poids fœtal (macrosomie ou retard de croissance in utero). Il est proposé que lors de l’accouchement, le gynécologue-obstétricien, l’anesthésiste et le pédiatre soient présents dans la maternité. Les objectifs glycémiques proposés pendant le travail et l’accouchement sont une glycémie entre 0,8 g/L et 1,4 g/L (4,4 mmol/L et 7,8 mmol/L). La surveillance peut être réalisée par les glycémies capillaires ou par MCG. L’insuline rapide est la thérapeutique de choix pour la gestion de l’accouchement. Selon un protocole convenu en amont avec le diabétologue, l’insuline peut être délivrée par une pompe à insuline, une DAI, en intraveineux continu, ou selon un schéma en multi-injections. En cas de déséquilibre glycémique, le relai doit être fait par une insulinothérapie en intraveineux continu. Concernant la gestion du post-partum, il est proposé une diminution des doses de l’insuline dans le post-partum immédiat en cas de DT1. Chez les femmes vivant avec un DT2, il est proposé de ré introduire les anti-diabétiques oraux ou injectables et en cas d’allaitement maternel, seule la metformine comme anti-diabétique oral pourra être utilisée. Il est proposé d’informer pendant la grossesse des bénéfices de l’allaitement maternel et de le soutenir activement en cas de souhait en favorisant autant que possible la mise au sein en salle de naissance. En post-partum immédiat si la femme souhaite une contraception il est proposé de prescrire soit une contraception de longue durée réversible (de type dispositif intra-utérin au cuivre ou hormonal, ou implant sous-cutané), soit une pilule microprogestative. Une première consultation en diabétologie doit avoir lieu au cours des 6 mois après la naissance. Enfin, concernant la prise en soins du nouveau-né, il est proposé de mettre en place activement les mesures permettant de prévenir l’hypoglycémie : 1) thermorégulation (peau à peau précoce, séchage rapide du nouveau-né après la naissance, bonnet) 2) alimentation dans la première heure de vie, 3) favoriser l’allaitement maternel si celui-ci est souhaité. La surveillance glycémique débute avant la deuxième alimentation de l’enfant et avant 4 h de vie, ou plus tôt si l’enfant est symptomatique (trémulations, hypothermie, irritabilité). La surveillance doit être poursuivie avant chaque alimentation toutes les 3 h pendant au moins 24 h. Il est proposé que chaque équipe accueillant ces nouveau-nés dispose d’un protocole concernant la prévention, la surveillance et le traitement des hypoglycémies. Il est proposé d’inscrire dans le carnet de santé de l’enfant que la grossesse s’est déroulée dans un contexte de diabète préexistant à la grossesse, en précisant le type de diabète.