Résumé
Tout programme de réanimation fonctionnelle de la main paralysée s’appuie sur l’effet ténodèse du poignet, une arthrodèse est donc formellement contre indiquée. Néanmoins, dans certaines paralysies sévères notamment centrales, ce geste peut être proposé pour corriger une attitude vicieuse en flexion, avec des objectifs hygiéniques et esthétiques, parfois fonctionnels. Le but de notre étude est de mettre en avant le bénéfice fonctionnel d’une stabilisation du poignet dans les paralysies centrales.
Nous rapportons 25 arthrodèses raccourcissante du poignet (ARP) chez 9 paralysies cérébrales (adultes), 16 hémiplégies (11 vasculaires et 5 traumatisés crâniens). La première rangée des os du carpe a été systématiquement réséquée, l’ostéosynthèse était réalisée par 17 brochages haubanages (BH) et 8 plaques dorsales (PD) utilisant une technique originale de glissement distal d’un greffon cortico-spongieux dorso-radial. Concernant le programme chirurgical du membre supérieur, on distingue 4 groupes : 8 AR isolées, 9 AR associées à un transfert des FDS sur FDP et ténotomie d’allongement du FPL dont 3 avec une neurotomie de la branche motrice du nerf ulnaire, 13 ARP avec ténotomie d’allongement des fléchisseurs des doigts dont 5 avec réanimation des EDC et EPL par transferts tendineux. Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 34 mois. Les fonctions motrices proximales (épaule et coude) et distale (main) du membre supérieur étaient évaluées par le Fugl-Meyer (FM), la préhension par le score de House (SH).
À la révision toutes les arthrodèses étaient consolidées, la position moyenne de fusion était de 15° de flexion pour les BH et 30° d’extension pour les PD. Le matériel d’ostéosynthèse a du être retiré après 11 BH et aucune ostéosynthèse par plaque. Une souffrance cutanée régressive après soins locaux a été observée dans 4 cas de PD. Le FM moyen est passé en distal de 1,3 à 8/24 pts et en proximal de 15,2 à 25,1/45 pts. Concernant l’évaluation globale des capacités de préhension, la valeur moyenne du SH est passée de 1,3 à 3,4 à la révision. Seuls 3 patients avaient une préhension rudimentaire préopératoire contre 8 à la révision.
Notre étude montre que la stabilisation du poignet par une arthrodèse dans les formes sévères de paralysie centrale permet d’atteindre les objectifs classiques, hygiéniques, esthétiques et d’amélioration des soins, mais surtout d’améliorer la fonction du membre supérieur. Nous avons pu identifier 4 populations : Les cas d’ARP isolée, avec une possibilité initiale de préhension, ces patients sont améliorés par la stabilisation du poignet et la détente des fléchisseurs liée à la résection de la première rangée. Les patients intermédiaires n’ayant pas de préhension, mais une ébauche de fonction des fléchisseurs des doigts et du pouce, sous utilisée du fait de la flexion du poignet sont améliorés pour les mêmes raisons par l’ARP. En plus, les fléchisseurs peuvent en plus être allongés le plus souvent à la jonction tendino-musculaire. Les fléchisseurs du poignet transférés sur les EDC et EPL, améliorent l’ouverture doigts. Des prises bimanuelles, et dans certains cas, pollici-digitales rudimentaires deviennent possibles. Dans le groupe des patients n’ayant aucune possibilité de préhension, même bimanuelle, l’ARP associée à un transfert des FDS sur FDP, n’a d’intérêt que pour corriger des déformations sévères et fixées inaccessibles à un geste sur les parties molles. Notre étude montre que la correction d’une attitude vicieuse distale par une arthrodèse du poignet améliore la fonction proximale du membre supérieur (coude et épaule). L’arthrodèse du poignet en cas de paralysie centrale, conserve pour nous 2 indications : les formes non fonctionnelles avec déformations fixées non accessibles à un geste des parties molles et lorsque aucun transfert d’extension du poignet n’est possible alors qu’une commande des fléchisseurs des doigts ou du pouce persiste.