Résumé
La transmission du VIH de la mère à l’enfant peut se produire pendant la grossesse, en période périnatale et pendant l’allaitement. Les progrès réalisés ces 20 dernières années pour prévenir les nouvelles infections pédiatriques comprennent notamment le traitement antirétroviral à vie des femmes vivant avec le VIH et la prophylaxie infantile pendant les premières semaines de vie. Malgré ces avancées, l’élimination de la transmission mère-enfant (TME) est actuellement inatteignable avec environ 130 000 enfants nouvellement infectés par le VIH en 2022 dans le monde, dont 89% en Afrique Sub-Saharienne. On estime que plus de la moitié des infections pédiatriques se produisent lors de l’allaitement. Les directives internationales hésitent à adopter la prophylaxie post-natale (PNP) infantile au-delà de 12 semaines de vie en raison d’un manque de données scientifiques sur la balance bénéfice/risque. Cependant, plusieurs pays africains ont déjà inclus la PNP élargie dans leurs recommandations. Afin de limiter l’exposition inutile des enfants aux traitements antirétroviraux prophylactiques, une stratégie est d’initier la PNP uniquement en cas de charge virale (CV) maternelle élevée. A travers un essai clinique de phase II réalisé au Burkina Faso (PREVENIR-PEV), puis un essai clinique randomisé de phase III réalisé au Burkina Faso et en Zambie (PROMISE-EPI), nous avons évalué l’efficacité et la sécurité d’une combinaison de mesures de prévention sur la transmission postnatale du VIH mise en place à la seconde visite de vaccination. Ce dispositif comprenait la mesure de la CV maternelle à l’aide d’un test en « point-of-care » (POC) avec un rendu de résultats immédiats, et l’initiation d’une mono-prophylaxie prolongée (lamivudine) chez les enfants allaités en cas de CV maternelle ≥1000 cp/mL jusqu’à la fin de l’allaitement. Une étude qualitative menée en parallèle a exploré les facilitateurs et les barrières de ce dispositif de prévention. Aucune TME n’a eu lieu dans l’essai PREVENIR-PEV, ne comprenant qu’un bras intervention, sur les 78 enfants suivis jusqu’à 12 mois. Dans l’essai PROMISE-EPI, l’incidence de transmission était de 0.19 pour 100 personnes-années (PA) dans le groupe intervention et 1.16 pour 100 PA dans le groupe bénéficiant du standard de soin (p=0.066). Le nombre d’évènements indésirables graves était identique dans les deux bras. L’étude qualitative a permis d’identifier 1) plus de barrières à la triple prophylaxie mise à la disposition par le gouvernement zambien qu’à la simple prophylaxie offerte dans PROMISE-EPI, 2) que le cercle vertueux induit par l’utilisation des tests en POC avec décision médicale immédiate pouvait rapidement s’inverser en cercle vicieux entrainant une défiance envers le système de soin et une augmentation des perdus de vue en cas d’une offre non optimale. Le dispositif de prévention utilisé dans PREVENIR-PEV et PROMISE-EPI a montré la possibilité d’atteindre une transmission postnatale quasi-nulle grâce à la combinaison d’outils existants (POC + PNP). Des recherches sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de cette stratégie dans un contexte plus proche de la « vrai vie » et pour tester de nouvelles interventions pour les mères non adhérentes au dispositif de prévention PREVENIR-PEV / PROMISE-EPI.