Résumé
Objectifs : La révolution endovasculaire pour la prise en charge des dissections aortiques est en marche depuis 30 ans mais n’a pas atteint la portion la plus proche du cœur, l’aorte ascendante. Malgré une mortalité de la chirurgie conventionnelle supérieure à 20 % dans la prise en charge des dissections aortiques de type A (DATA), la littérature rapporte moins de 100 patients traités de façon endovasculaire durant ces 20 dernières années. Les objectifs sont de comprendre et d’analyser la raison de cet échec et de développer et de tester ex vivo un nouveau dispositif dédié.Matériels et méthodes : L’expérience clinique combinée de Montpellier et de Hambourg à propos de 16 patients atteints de DATA, traités par des techniques endovasculaires a été analysée pour mieux comprendre le taux important d’endofuite de type I. Une étude d’éligibilité basée sur les scanners préopératoires de 130 patients pris en charge au CHU de Montpellier pour DATA entre 2012 et 2016 a été faite pour connaitre la véritable proportion de patients éligibles à une procédure endovasculaire. Plusieurs prototypes d’une endoprothèse dédiée ont été fabriqués grâce à la mise en forme de stents en alliage à mémoire de forme, le nitinol, qui ont été ensuite cousus à une membrane d’étanchéité soit en PTFE soit en polyester. Une caractérisation mécanique des stents a également été réalisée pour permettre la modélisation de la force radiale mise en jeu en fonction de la géométrie des stents conçus. Un banc d’essai pulsatile mobile a également été fabriqué pour tester les dispositifs en condition de flux au bloc opératoire sous guidage radioscopique dans des modèles aortiques en silicones et des blocs cœur-aorte cadavériques. Résultats : L’analyse de l’expérience clinique a mis en évidence : (i) soit un défaut de couverture de la porte d’entrée proximale en lien avec un manque de précision lors du déploiement qui se manifeste par un placement proximal asymétrique des endoprothèses, (ii) soit la création d’une nouvelle porte d’entrée proximale expliquée par des caractéristiques mécaniques inadaptées et particulièrement un manque de flexibilité qui se traduit par une majoration des forces de spring back de l’endoprothèse. Les force de spring back sont les forces élastiques que la prothèse exerce pour se redresser lorsqu’elle est positionnée en flexion. L’éligibilité retrouvée à des techniques endovasculaires était de 14% en utilisant les endoprothèses tubulaires présentes sur le marché mais pouvait atteindre 45% grâce à un dispositif qui prendrait en considération la géométrie conique de la zone d’étanchéité proximale et qui n’aurait pas de bascule proximale. Plusieurs prototypes ont été conçus pour comprendre et cibler la géométrie de la membrane et le design de la structure en nitinol les plus adaptés pour permettre la prise en en charge des DATA. Les implantations ex vivo en conditions de flux ont mis en évidence une géométrie et un comportement mécanique adaptés lui permettant de couvrir la totalité de l’aorte ascendante et du sinus non coronaire sans exprimer de force de spring back. Conclusion : cette étude présente la démarche de la conception à la fabrication d’une nouvelle endoprothèse aortique dédiée pour la prise en charge des DATA et valide le concept grâce à une expérimentation ex vivo en condition de flux, le tout encadré dans une démarche de caractérisation mécanique.