Abstract
IntroductionLe méthotrexate (MTX) est le traitement de première ligne utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), mais peut diminuer la réponse immunitaire à la vaccination anti-pneumococcique chez les patients atteints de PR. Il est recommandé de vacciner avant l’initiation du MTX, mais il est également recommandé de commencer le MTX dès que le diagnostic de PR est posé. Comment gérer la vaccination chez les patients PR débutant du MTX ?Patients et méthodesDes patients atteints de PR (critères ACR/EULAR 2010) ont été vaccinés avec le vaccin conjugué 13 valents (VPC13) lors de la randomisation et deux mois plus tard avec le vaccin polysaccharidique 23-valents (VPP23). Les concentrations d’Ig G des 13 sérotypes contenus dans le VPC13 ont été mesurées à 0, 1, 3, 6 et 12 mois. Après randomisation 1:1, le MTX a été initié immédiatement dans le groupe GI ou après un mois dans le groupe GD. Les corticoïdes oraux étaient autorisés mais pas plus de 10 mg/jour. L’activité de la maladie, les infections et les effets secondaires ont été collectés tout au long de l’étude. Les concentrations spécifiques d’IgG des 13 sérotypes contenus dans le VPC13 ont été mesurées par ELISA et par un test de neutralisation opsonophagocytique (OPA), rapportée sous forme d’indices d’opsonisation (IOs). La réponse anticorps positive était définie comme une augmentation d’au moins 2 fois la concentration d’IgG par ELISA. Pour l’IO, la réponse était définie comme une valeur ≥ au seuil de sérotype fourni par le laboratoire. Le critère de jugement principal était les taux de répondeurs un mois après le VPC13, définis par au moins 3 réponses anticorps positives sur 5 des sérotypes d’intérêt (1, 3, 5, 7F, 19A) par ELISA ou OPA. L’analyse principale a été réalisée sur l’ensemble de l’analyse complète (FAS) avec un modèle logistique mixte.Résultats276 patients atteints de PR ont été randomisés. Pour le critère principal, les données de 249 patients ont été analysées dans le FAS. Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient similaires entre les deux groupes : 70 % de femmes, âge moyen de 55,6 ans, durée de la PR de 2 mois, 69 % ACPA+, 21 % érosive, DAS28-CRP 4,6. Comparé au groupe GI, les taux de répondeurs étaient significativement plus élevés dans le groupe GD : 88 % contre 75 % (p < 0,01) et 96 % contre 88 % (p = 0,02) par ELISA et OPA respectivement. Les proportions de répondeurs à 12 mois étaient encore plus élevées dans le groupe GD en ELISA. L’évolution des concentrations géométriques moyennes au cours de l’année de suivi était plus élevée pour 8 des 13 sérotypes dans le groupe GD par rapport au groupe GI. Dans l’analyse multivariée, appartenir au GD et avoir moins de 8 articulations gonflées étaient des facteurs prédictifs d’un doublement des réponses humorales (GMC et GMT) 1 mois après la vaccination. Les doses cumulées de stéroïdes et le recours à un traitement ciblé étaient similaires entre GI et GD pendant le suivi. Il y avait des proportions similaires d’infections graves entre les groupes à 1 an. Au-delà du premier mois, les scores DAS28 étaient similaires entre les deux groupes.ConclusionCette étude démontre clairement que chez les patients PR, le vaccin VPC13 administré 1 mois avant le début du MTX permet une réponse humorale significativement plus élevée à 1 mois, par rapport aux patients vaccinés simultanément avec le MTX, et cette différence est maintenue à 1 an ; ceci sans aucun impact sur le contrôle de la maladie. Ces résultats soutiennent fortement la vaccination des patients avant l’initiation du MTX.