Résumé
Contexte : La déclaration d'événements indésirables (EI) constitue un levier essentiel pour l'amélioration continue des pratiques et de la qualité des soins au sein des structures de santé. En médecine nucléaire, où l'utilisation de médicaments radiopharmaceutiques et de procédures complexes est omniprésente, ces EI permettent une analyse des pratiques avec la mise en place d'action correctives et préventives adaptées.Objectifs : Un recueil et une analyse des EI survenus dans un service de médecine nucléaire sur 4 ans a été conduit en vue de dresser un état des lieux et d'identifier des pistes d'amélioration.Matériels et méthodes : Une étude monocentrique rétrospective descriptive a été menée du 01/01/21 au 31/12/24. Les EI ont été extraits du logiciel Ennov® puis analysés par un groupe de travail (3 radiopharmaciens + 1 interne en pharmacie). Les EI ont été classés selon 5 catégories : organisation générale du service, prise en charge du patient, locaux et environnement, circuit du médicament et radioprotection. Le circuit du médicament radiopharmaceutique est composé des sous-catégories : approvisionnement, livraison/réception, prescription, préparation/contrôle, locaux/environnement, matériels/équipements, dispensation, administration et hygiène. Ces EI pouvaient concerner les unités de scintigraphie, tomographie par émission de positons (TEP), ou radiothérapie interne.Résultats : Au total, 228 EI ont été analysés. Les déclarants étaient principalement des pharmaciens (46 %) et des manipulateurs en électroradiologiemédicale (38 %), suivis des médecins (7 %), physiciens (3 %), agent de service hospitalier (3 %), cadres (2 %), techniciens et secrétaires (1 %). Parmi ces EI, 40 % concernaient le circuit du médicament, répartis en : administration (18 %), dispensation (18 %), préparation/contrôle (14 %), livraison et réception (14 %), prescription (11 %), hygiène (10 %), approvisionnement (7 %), matériels et équipements (7 %), local et environnement (1 %). Ces EI concernaient majoritairement le secteur de scintigraphie (63 %), suivi du TEP (32 %) et de la radiothérapie interne (5 %).Discussion/conclusion : Cette analyse met en évidence une place prépondérante des pharmaciens et des MERM dans la déclaration des EI. Il est essentiel d'encourager les autres corps de métier dans cette dynamique proactive visant à garantir une prise en charge plus sûre des patients. Au regard de la prépondérance des EI liés au circuit du médicament, une nouvelle campagne de formation continue a été initiée auprès des MERM, se focalisant sur les principaux sujets ayant fait l'objet d'EI.