Résumé
Postoperative acute pain is due to an excess of nociception. But it is also a subjective experience based on the patient’s feelings, which makes it difficult to quantify and treat. The patient-controlled analgesia (PCA) in the treatment of postoperative pain is a technique of administering opioids whose efficiency is superior to other conventional routes. It allows to directly involving the patient in the analgesic therapeutic project. The patient manages his own pain through a button that enables him to deliver the actual analgesic amount required. Apart from a human or mechanical error, the only limit of the PCA is the lack of patient cooperation. Its success is conditioned by training and education in the use of the technique. The medical prescription should at least mention the bolus dose, the refractory period and the analgesic or the combination used. In practice, the intravenous PCA is based on the administration of morphine. It use must be preceded by a titration of the opioid in the recovery room. The pharmacological goal is to get analgesic plasma concentration between the minimum effective concentration and the concentration in which the side effects appear. These side effects, dose-dependent, are those of morphine derivatives: respiratory depression, sedation, confusion, nausea, vomiting, pruritus, acute urinary retention and slower digestive transit. They must detected by a strict medical supervision, whilst taking into account comorbidities that may cause these effects. In order to optimize the balance efficiency-tolerance, different analgesics were studied in PCA. Although morphine remains the reference molecule, other opioids, outside of tramadol, may be used in monotherapy. The associations including an opioid to a second opioid such a remifentanil or ketamine have been shown to be promising in some cases. Furthermore, the PCA should be best associated with a multimodal analgesia, which may include paracetamol or NSAIDS.
La douleur aiguë post-opératoire est due à un excès de nociception. Mais elle est également une expérience subjective reposant sur le ressenti du patient, ce qui la rend difficile à quantifier et à traiter. L'analgésie contrôlée par le patient (ACP) dans le traitement de la douleur postopératoire est une technique d'administration des opiacés d'efficacité supérieure aux autres voies conventionnelles. Elle permet d'impliquer directement le patient dans le projet thérapeutique analgésique. Le patient gère lui-même sa douleur grâce à un bouton qui lui permet de délivrer la quantité d'analgésique réellement nécessaire. En dehors d'une erreur humaine ou mécanique, la seule limite de l'ACP est donc l 'absence de coopération du patient et sa réussite est conditionnée par une éducation à son utilisation. La prescription médicale devra au minimum mentionner la dose-bolus, la période réfractaire et l'antalgique ou l'association utilisée. En pratique, l'ACP intraveineuse est basée sur l’administration de morphine. Son utilisation doit être précédée d'une titration de !'opiacé en salle de réveil. Le but pharmacologique est d'obtenir une concentration plasmatique analgésique comprise entre la concentration minimale efficace et celle où apparaissent les effets secondaires. Ceux-ci, dose-dépendant , sont ceux des morphiniques : dépression respiratoire, sédation, confusion, nausées, vomissements , prurit, rétention aiguë d'urine et ralentissement du transit digestif. Ils doivent être dépistés par une surveillance rigoureuse en tenant compte des comorbidités susceptibles de favoriser ces effets indésirables. Afin d'optimiser la balance efficacité-tolérance, différents antalgiques ont été étudiés en ACP. Bien que la morphine reste la molécule de référence, d'autres opiacés, en dehors du tramadol, peuvent être utilisés en monothérapie. Les associations incluant un opiacé à un deuxième opiacé tel que le rémifentanil ou la kétamine se sont également révélées prometteuses dans certains cas. Par ailleurs l'ACP doit être au mieux associée à une analgésie multimodale qui peut inclure le paracétamol ou un AINS.